위험분담제는 대안이 없는 항암제, 희귀질환치료제 등에 대하여 신약의 효능효과나 보험 재정영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로 영국, 이탈리아, 프랑스, 독일, 호주, 미국을 비롯한 여러 나라에서 다양한 형태로 적용 및 권고되고 있습니다.
건강결과기반 1가지와 재정기반 3가지로 크게 다음의 4가지 유형이 적용되는데,
조건부 지속 치료 + 환급
총액 제한
리펀드
환자 단위 사용량/지출 제한
지난 달 위의 환급금은 실손 의료보험의 보험금 지급대상에 해당하지 않는다는 대법원 판결이 나왔습니다.
대법원에 따르면 "환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 피고의 명시‧설명의무의 대상에 해당하지 않는다" 고 판시했습니다.
제약사가 공단에 전체 청구금액 중 일정 비율을 환급함에 따라 환자가 환급받을 수 있는 약제비의 일부를 본인부담금에 포함시킬 수 있는지 여부가 문제 시 된 사건으로, 1심에서 "환급금은 보험금 지급대상에 해당하고, 설령 이에 해당하지 않는다고 하더라도 피고가 이를 설명 했다는 주장 ‧ 증명이 없다" 며 원고 승소 판결을 했으나 항소심과 대법원은 "환급금은 보험금 지급대상이 아니고, 피고에게 명시 ‧ 설명의무가 인정되지 않는다", "피보험자가 위험분담제에 따라 제약사로부터 환급받는 금액은 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용이 아니다" 등 보험사 측의 주장을 받아들였습니다.
고가의 의료비가 필요한 질병의 치료에 실손 보험이 큰 도움이 될 수 있지만, '위험분담제'와 같은 제도의 적용에 있어 청구에 각별한 주의가 필요할 것입니다.
[기사원문] 법률신문 보러가기
[보건복지부 위험분담제 참고]
Comentarios